Публикации

Врожденный вывих в коленном суставе

Авторы: H.Bensahel, A.Dal Monte, A.Hjelmstedt, I.Bjerkreim, S. Wientroub, T.Matasovic, S/Porat, and V.Bialik

Резюме: врожденный  вывих в коленном суставе(CDK) является редким заболеванием и встречается в 40-80 раз реже, чем  врождённый вывих бедра (CDH). В мультицентровом исследовании Европейского детского ортопедического общества 56 случаев CDK были обнаружены у 46 младенцев. Были замечены многие другие пороки, связанные с CDK, а также мышечные аномалии в области коленного сустава. Согласно классификации Leveuf, учитывались три вида: вид 3, или полный вывих, был самым частым. При рождении лечение состояло из физиотерапии с жесткой шиной. 24 пациента с CDK лечились только консервативно. Операции проводились в соответствии с аномалиями разгибательного аппарата: последовательное высвобождение и удлинение сухожилия четырехглавой мышцы было необходимо во всех случаях. Во всех формах лечения диапазон сгибания в коленном суставе составлял 120°. Только у двоих детей был плохой результат из-за нестабильности колен. Результаты всегда были лучше при консервативном лечении. Ключевые слова: Врожденный вывих колена – Консервативное лечение – Классификация Leveuf.

С 1822 г., когда Chatelain сообщил о первом случае врожденного вывиха в коленном суставе (CDK), было опубликовано всего несколько серий. По этой причине мы провели мультицентровое исследование в рамках Европейского детского ортопедического общества. Мы исключили дислокации, которые могут возникнуть при таких общих заболеваниях, как синдром Элерса-Данло, синдром Ларсена и артрогрипоз.

Материал и методы

Были изучены 46 пациентов из 9 детских ортопедических отделений. Было 56 случаев CDK, так как у 10 детей (21%) были двусторонние дислокации. Было 26 девочек и 20 мальчиков. Период наблюдения составлял от 1 до 18 лет (в среднем 8 лет и 7 месяцев).

Сочетание ортопедических и висцеральных аномалий обычно является первым признаком этого заболевания. Эти нарушения обычно возникают на нижних конечностях, локализуются на бедрах или стопах. Было 48 вывихов бедра (или тяжелой дисплазии) и 30 косолапостей. Также были черепно-лицевые пороки развития неба, пороки бедра, верхнечелюстной кости и глаза.  Некоторые из 46 пациентов имели пороки развития рук, позвоночника, мочеполовой сферы и кишечника. Четверо детей имели серьезные неврологические синдромы и пороки развития сердца.

CDK легко диагностировать, если это происходит при рождении. Невправимая рекурвация колена указывает на  передний вывих голени. Более чем в одной трети случаев мы заметили ротационную дислокацию с фиксированным наружным вращением голени . Пальпация иногда показывает аномалии мышц при рождении: так было у 8 пациентов из 14 в серии Bensahel. Четырехглавая мышца бедра и латеральная часть разгибателя колена натянуты и контрагированы. Когда исследующий пытается одновременно изменит спонтанную позицию на отведение бедра  и  сгибание колена, это создает напряжение средней ягодичной мышцы и сухожилия широкой фасции бедра. Коленная чашечка ощущается смещённой кнаружи во время данного маневра. Она очень маленькая, но в высокой позиции. Изучение показателя вправимости должно быть сделано во время первого клинического обследования, что имеет важное прогностическое значение. Действительно, выраженные угловые отклонения, обладающие относительно хорошей подвижностью, имеют лучшие перспективы, чем некоторые умеренные рекурвации колена, фиксированные и неприводимые.

Рентгенологическая оценка включает переднезаднюю и боковую проекции, последняя при сгибании и крайнем разгибании. Рентгенограммы показывают невправимость переднего смещения большеберцовой кости. Вращательные дислокации оцениваются, так как невозможно получить одно рентгенологическое представление об обоих бедрах и голенях. Часто сравнительные рентгенограммы показывают задержку процессов окостенения в эпифизах бедренной или большеберцовой кости.

Артрография проводилась не систематически. Она может быть полезной, если показывает некоторое утолщение нижней части мыщелка бедренной кости. Отсутствие супрапателлярной бурсы  было бы плохим прогнозом, но мы никогда не наблюдали этот признак в наших сериях.

Клиническая и рентгенологическая оценка позволила нам классифицировать CDK в три группы, в зависимости от степени взаимного смещения (классификация Leveuf) (6,10) и тяжести заболевания (рис.1): I группа: тяжелая рекурвация колена, 6 случаев; II группа: подвывих, 21 случай (рис.2); и III группа: полное смещение, 29 случаев (рис.3).

Лечение

Физиотерапия

Все случаи CDK с рождения лечили нарастающими физиотерапевтическими манипуляциями в сочетании с жесткими шинами. Шины регулярно модифицируются, так как отклонения улучшаются.

Некоторые случаи CDK в сочетании с врожденным вывихом бедра (CDH), как только получено сгибание в 20°, лечили  с помощью стремен Павлика; это позволило одновременно лечить два сустава.

Операционное лечение

Оперативное лечение было показано, когда физиотерапия не привела к удовлетворительным результатам. Операция выполняется с помощью бокового доступа. Результаты оперативного лечения были особенно ценными. Раньше мы наблюдали такие нарушения как, фиброзная контрактура обеих разгибателей колена и широкой фасции бедра. Очень плотные контрактуры этого сухожилия, кажется, отвечают за боковое вращение ноги. Широкая фасция бедра утолщается и придрживает апоневроз латеральной широкой мышцы полностью. Четырехглавая мышца также фиброзирована, атрофична и контрактирована.Фиброз более развит в нижней и латеральной части мышцы, особенно в латеральной широкой мышце бедра. Множественные фиброзные спайки плотно зафиксировали коленную чашечку четырехглавой мышцей к бедренной кости.

Операция выполняется в соответствии с аномалиями разгибательного аппарата. Натянутую широкую фасцию бедра разрезают поперечно, чтобы уменьшить боковое вращение голени. Последовательное высвобождение латеральной широкой мышцы бедра делается путем разрезания спаек между бедренным апоневрозом и межмышечной перегородкой. Коленная чашечка и сухожилие четырехглавой мышцы освобождаются от передней части бедренной кости. На этом этапе получается 20-30° сгибания колена. Сухожилие четырехглавой мышцы затем удлинняется V-Y-пластикой (Рис.4), так что получается 80-90° сгибания колена. Dal Monte выполнил ситсематическое укорачивание пластикой дистального сухожилия бицепса бедра, в целях достижения стабилизации. Послеоперационная иммобилизация короткая по времени, после чего возобновляется физиотерапия, чтобы избежать жесткости колена.

Результаты

Результаты были проанализированы по отдельности в двух группах в зависимоти от лечения CDK.

Группа физиотерапевтического лечения

24 пациента с CDK (3 – группа I, 6 – группа II и 15 – группа III) лечились только манипуляциями и гипсовыми повязками. Редукция была отложена в среднем на три месяца. При окончательной оценке расширение колена в среднем составляло +5° (диапазон -10-20°) и средняя флексия была 120° (диапазон 80-140°). У всех коленей было более чем 80° подвижности (80-130°, в среднем 126°). Двадцать два колена были абсолютно стабильны. Два колена были нестабильны с рекурвацией колена 20°.

Группа оперативного лечения

32 пациента с CDK (3 – группа I, 15 – группа II и 14 – группа III) лечились оперативно после неудавшейся физиотерапии. Нет строгого параллелизма между смещением сустава в начале и оперативным признаком. В самом деле, операции были выполнены на 50% в группе I, на 71,4; в группе II и на 48,2% в группе III.

На момент последней оценки расширение колена составило -5°. Только два колена были с гиперразгибанием 10°. Еще двум коленам не хватало до гиперразгибания 5°.

Во всех остальных случаях мышцы разгибающие колено были нормальными. Сгибание колена колебалось от 80 до 160° и сотавляло в среднем 105°. Ширина подвижности колебалась от 80 до 140° и составляла в среднем 108°. Одно колено не удалось стабилизировать и пациент может ходить только с шинами. Во всех остальных случаях колен о стабилизировалось и сила четырехглавой мышцы совместима с нормальной активностью.

Рентгенографические осложнения часты. В серии Bensahel (14 случаев) при последней оценке был один низкий надколенник, один высокий надколенник и одно колено с вальгусом 8° с недоразвитием латерального мыщелка бедренной кости.

Глобально, колени, которые лечились физиотерапией, имели большее сгибание и лучшие результаты, чем колени, которые были прооперированы.